2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、ERAS模式下的營養管理探索臨汾市人民醫院武恩翠目錄ERAS的核心要求及本質營養管理新理念營養支持方案ERAS——圍手術期管理新理念ERAS的其他說法:EnhancedRecoveryPathways;EnhancedRecoveryProgramme;FastTrackSurgery;FastTrackPrograms;FastTrackRehabilitationinSurgeryERASstsfEnhancedRecoveryAf

2、terSurgery增強外科手術患者的恢復質量采用有循證醫學證據的一系列圍手術期優化措施,以阻斷或減輕機體的應激反應,促進患者術后達到快速康復加速康復外科實用醫學雜志.201228(1):14.實用臨床醫藥雜志.200711(5):13.ERAS概念由丹麥HKehlet教授提出加速康復外科是一系列重要的圍術期治療方法的整合。丹麥哥本哈根大學HenrikKehlet教授與1997年提出ERAS概念,其本人被譽為“快速康復外科”之父。被《英

3、國外科雜志》頒發成就獎HenrikKehlet教授BrJAnaesth.199778:60617.自2007年黎介壽院士和江志偉教授將加速康復外科引進中國以來,在黎介壽院士的領導下,在胃癌加速康復外科的臨床應用及推廣領域取得了巨大進展。2016年,江志偉教授和余佩武教授共同執筆撰寫的國內首部《胃癌切除手術應用加速康復外科的中國專家共識》順利頒布,標志著我國胃癌加速康復外科的應用推廣進入了規范化階段。同年底,在杭州成立了國家衛計委醫管中心

4、加速康復外科專家委員會,標志著加速康復外科項目上升到國家推動層面。加速康復外科產生的原因手術疼痛應激反應器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻疲勞活動不便、半饑餓導尿管、鼻胃管限制延遲康復術后恢復需要多層面的干預WilmeDWetal.BMJ.2001322(7284):473476加速康復外科加速康復ERAS理念核心——減少應激和創傷BrJAnaesth.199778:60617.激素創傷炎癥反應減輕應激反應的干預措施合理充分的鎮痛藥物手術切

5、口最小化緩解疼痛營養物質給予調節合成代謝分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應(藥物)更全面地重視微創理念功能狀態禁食、臥床休息營養鎮痛運動手術加速康復外科理念是一門需要外科、麻醉科、營養科、護理學科等多學科相互配合的一系列圍手術期(即術前、術中和術后)處理程序和方法的創新運動ERAS實施策略營養鎮痛運動不需禁食,術前2h口服碳水化合物圍手術期口服營養口服非甾體止痛藥中胸段硬膜外止痛麻醉早期下床活動背景介紹——傳統禁食禁飲背景介紹——更多指南推

6、薦2011年美國麻醉醫師學會(ASA)術前禁食指南2012年歐洲發布胰十二指腸切除術后快速康復指南2014年歐洲加速康復外科學會《胃切除加速康復外科指南》2014年中國麻醉學指南與專家共識—成人與小兒手術麻醉前禁食指南2015年中國促進術后康復的麻醉管理專家共識2015年美國腸外腸內營養:圍手術期禁食指南2015年結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識2016年中國加速康復外科圍手術期管理專家共識共同推薦:術前212小時補充碳水化合物。

7、麻醉切口及術式體溫控制引流管鼻胃管放置體液管理術前宣教優化患者身體狀況術前腸道準備術前禁食術前口服碳水化合物及營養抗焦慮用藥抗血栓治療預防性抗生素治療預防性鎮痛術后鎮痛術后盡早下床活動防止術后惡心嘔吐術后血糖控制術后營養支持防止術后腸梗阻系統評估ERAS在圍術期的應用改變NPO的優勢避免脫水減低術前口渴,饑餓,焦慮以及惡心提高患者的舒適感、增進醫患關系方便靜脈開放減低術中靜脈輸液量避免鈉超載ClinicalNutrition29(201

8、0)434–440ERAS可縮短住院時間2.5天ERAS可降低患者再入院風險20%ERAS可降低患者死亡風險達47%!ERAS可降低并發癥發作風險達47%之多!研究表明對ERAS依從性越高,患者獲益越大ArchSurg.2011146(5):571577.出現癥狀、30天并發癥患病率、再次入院vs患者ERAS依從性P0.05注:研究納入瑞士斯德哥爾摩Ersta醫院連續953例結直腸癌患者百分比%依從性(%))癥狀30天并發癥患病率再入院

9、《外科學紀要》營養不良是全球住院患者常見臨床現象1.RussellCAMEliaonbehalfofBAPENcollabats.NutritionscreeningsurveyintheUKRepublicofIrelin2011.2.MeijersJMScholsJMvanBokhstdevanderSchuerenMAetal.BrJNutr.2009Feb101(3):41723.3.ltonKENicholsCBowdenSe

10、tal.JNutrHealthAging.2010Oct14(8):6228.4.AgarwalEFergusonMBanksMetal.ClinNutr.2012Feb31(1):417.5.WaitzbergDLCaiaffaWTCreiaMI.Nurition.2001Julug17(78):57380.6.BarretoPeniJCubanGroupftheStudyofHospitalMalnutrition.Nutritio

11、n.2005Apr21(4):48797.7.LiangXJiangZMNolanMTetal.AsiaPacJClinNutr.200918(1):5462.8.ZhangLWangXHuangYletal.AsiaPacJClinNutr.201322(2):20613SanfdDEetal.Severnutritionalriskpredictsdecreasedlongtermsurvivalingeriatricpatient

12、sundergoingpancreaticoduodenectomyfbenigndiseaseJAmCollSurg2014219(6):11491156HoJWetal.Malnutritionriskpredictssurgicaloutcomesinpatientsundergoinggastrointestinaloperations:Resultsofaprospectivestudy.ClinNutr201534(4):6

13、79684FukudaY.etal.PrevalenceofMalutritionAmongGastricCancerPatientsUndergoingGastrectomyOptimalPreoperativeNutritionalSupptfPreventingSurgicalSiteInfections.AnnSurgOncol201522Suppl3:S778S785KwagSJetal.Thenutritionalriski

14、saindependentfactfpostpperativembidityinsurgeryfcolectalcancer.AnnSurgTreatRes201486(4):2062115.黎介壽,腫瘤營養學的興起及臨床應用.腸外與腸內營養,2004(11)112徐光齊羅智鵬石華偉薛瑤純姜海平常見惡性腫瘤患者的營養狀況與臨床結局的相關性研究.腫瘤代謝與營養電子雜志2017.02.009lsonCo‐mbidityIndexalbumi

15、nsignificantlyassociatedwithfractureriskinperitonealdialysispatients[J].MaggieKMMaDesmondYHYapTerencePSYipSingLeungLuiWaiKeiLo.Nephrology.2013(5)EtiologyoftheProteinEnergyWastingSyndromeinChronicKidneyDisease:AConsensusS

16、tatementFromtheInternationalSocietyofRenalNutritionMetabolism(ISRNM)[J].JuanJessCarreroPeterStenvinkelLilianCuppariT.AlpIkizlerKamyarKalantarZadehGegeKaysenWilliamE.MitchS.RussPriceChristophWannerAngelaY.M.WangPieterterW

17、eeHaroldA.Franch.JournalofRenalNutrition.2013(2)ICU停留時間住院天數醫療費用并發癥風險死亡結局臨床結局治療效果預后效果免疫力生活質量生存時間營養不良的原因營養不良的發生外科手術患者營養不良患病率為20%一80%營養不良直接或間接影響患者的治療效果和預后循證醫學證據表明,嚴重營養不良會影響外科病人的康復,甚或成為重癥、大手術死亡的重要因素營養不良的后果疾病所致攝入不足|消耗增加|吸收不良|

18、合成代謝障礙|營養物質丟失手術創傷術前禁食|術后無法正常進食|合成分解代謝增加藥物治療放化療引起的厭食、消化不良、貧血|藥物抑制必需腸道細菌,影響維生素吸收營養支持的重要性NRS2008得分由三部分構成:(1)營養狀況得分(2)疾?。òㄊ中g)嚴重程度得分(3)年齡調整得分(大于70歲,加1分)評分大于等于3分存在營養風險,需要營養干預營養風險篩查評分系統中華醫學會臨床診療指南—腸外腸內營養學分冊2008版評分3分(無營養風險)糖電解質

19、輸液約65%評分≥3分住院患者NRS(營養風險篩查)營養支持約35%住院患者選擇何種營養支持(CSPEN推薦意見)腸內營養腸外營養20世紀70年代病人需要營養支持時首選靜脈營養20世紀80年代病人需要營養支持時首選周圍靜脈營養20世紀90年代當腸道有功能,且能安全使用時,使用它010203現階段首選腸內營養支持,必要時聯合腸外營養,想方設法開展腸內營養營養支持觀念演變營養支持途徑“金標準”的改變-黎介壽院士“臨床營養支持的發展趨勢”--

20、李寧于健春《臨床腸內營養支持治療》2011版1968年腔靜脈插管技術的發展臨床營養行為改變Physiotherapy,2014,100:196207.預康復(prehabilitation)往往術后仍有一些病人不能快速康復。究其原因是受到病人術前的體質、營養狀況和并存病(其他器官病變)的影響。因此,預康復(prehabilitation)和術后康復(postoperativerehabilitation)對ERAS都很重要。圍手術期營養

21、、血糖的調控、術前補充營養、圍手術期分解代謝的調控等問題均應是ERAS程序的一部分。ERAS各階段的營養支持手術前若營養不良,或存在營養不良風險者,需營養支持處理手術當天根據ERAS指南,制定了患者術前營養支持方案。即:術前10小時和術前2小時分別補充600~800ml和200~400ml的ERAS口服液(富含多種維生素及礦物質的碳水化合物清流質)來滿足手術對腸道準備的要求,改善術前因禁食、禁水所帶來的熱量、水電解質的丟失和降低術后低血

22、糖等發生的風險。手術后術前禁食傳統觀念時間較長傳統觀點預防麻醉期間的嘔吐和誤吸。術前禁食的目的傳統觀點成年擇期手術患者術前禁食812h、禁飲4h?;颊唣囸I,口渴,焦慮對外科醫生來說術前長時間禁食◆影響組織修復和傷口愈合,加重術后胰島素抵抗對麻醉醫生來說術前長時間禁食◆患者術中低體溫,增加術后寒顫可能性推薦無胃腸動力障礙的患者術前2h飲用清液促進術后康復的麻醉管理專家共識(2015)中國醫師協會麻醉學醫師分會推薦無胃腸動力障礙的患者術前2

23、h飲用清液加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南(2018)中華醫學會外科學分會中華醫學會麻醉學分會術前口服CHO(carbohydraterichbeverage)術前2h服用碳水化合物對體溫有積極調節作用因此術前給予口服碳水化合物并聯合其他保溫方法對全麻患者有積極的意義。碳水化合物的作用機制富含碳水化合物的口服營養液術前效應術中效應焦慮舒適感饑餓代謝圍術期的應激胰島素抵抗高血糖術后感染(SSI)多權威指南推薦多權威專家指出術前2小時

24、飲用碳水化合物的清液可以◆減弱術后胰島素抵抗◆減少術后氮和蛋白質損失,維持肌力?!艟徑饣颊咝g前饑餓、口渴、焦慮◆縮短住院時間,加速患者康復。12.5%術前即飲口服糖術前即飲ERAS口服液麻醉科A、維持術中血壓術前使用ERAS口服液,可以預擴充血管容量,維持患者術中血壓,降低術中低血容量時間;B、降低術中低體溫和術后寒顫發生率提前補充能量,有利于術中體溫平穩,降低手術麻醉寒顫發生率;C、減少麻醉工作量,減少大量補液,減少術后水腫提前預補充

25、一部分液體,術中減少補液量,降低麻醉工作量,術后組織水腫??;D、不增加術中反流、誤吸的風險國內外眾多臨床研究顯示,ERAS口服液可以在90分鐘內胃排空。ERAS口服液的服用方法注:請在醫生或臨床營養師指導下使用。適用科室及人群外科婦產科兒科腔鏡檢查口腔手術普通饑餓人群……ERAS口服液禁忌癥:(一)非擇期手術患者,如急診,搶救患者等;(二)胃食管反流病,胃排空障礙,食管裂孔疝和胃腸道梗阻性疾病患者等(三)糖尿病患者,血糖控制良好的,空腹

26、血糖不超過9mmoll的糖尿病患者可以飲用,但要檢測血糖,飲用量按常規用量。(四)術前正大量使用噻嗪類利尿劑,阿片類鎮痛藥,抗膽堿藥等影響糖代謝或延遲胃排空藥物的患者;(五)需要嚴格禁飲的其他患者?;颊咝g前準備↓臨床醫生下臨時醫囑:腸內高營養治療(醫生囑托:術前準備)↓臨床醫生護士打電話通知營養科↓營養師對患者進行營養風險篩查和術前營養狀況評價↓輔醫配送ERAS口服液到臨床護理站↓臨床護士指導患者使用ERAS口服液↓術后營養干預加速康復

27、外科營養支持流程臨床營養治療是當今加速康復外科的基本策略之一。合理的圍手術期營養治療可降低手術應激損害,有效保存機體瘦組織群,降低圍手術期并發癥發生率和病死率,促進病人康復。一、圍手術期避免長時間禁食,術前10h、2h口服碳水化合物;二、術后盡早恢復經口進食;三、對存在營養不良或營養風險病人盡早開展營養治療,對于不能經口進食或長時間攝入不足病人,即使未出現明顯的疾病相關營養不良,也應盡早實施營養治療;四、營養治療貫穿疾病的整個治療過程,

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